El disco intervertebral

El disco intervertebral

En la columna existe el segmento móvil de Junghanns, una unidad funcional constituida por el disco intervertebral, ligamentos  y los dos cuerpos adyacentes que une. El disco se intercala a lo largo de toda la columna.   

El disco es de una consistencia blanda lo que le permite ser flexible durante los movimientos de la columna, a diferencia del cuerpo vertebral constituido en su totalidad por hueso que sin  alterar su forma  acompaña al disco en sus movimientos. El disco se encuentra limitado por los platillos discales o placas terminales. El disco esta constituido por dos partes:   El anillo fibroso y el Núcleo pulposo.

El anillo fibroso esta conformado por numerosas capas concéntricas o laminas de colágeno que se disponen en diferentes direcciones a fin de formar una muralla ovoidea o pared muy dura que contiene en su interior al núcleo pulposo.

El Núcleo pulposo es una masa viscosa muy rica en agua(90%) y mucopolisacaridos  la cual se ubica por dentro del anillo fibroso.

Funcionalmente el disco se comporta como un amortiguador de tal forma que cuando se levanta una carga y se presiona el disco, o se hacen movimientos, este  experimenta una disminución de su altura estabilizando la columna. En bipedestación, el disco soporta el 80% de las cargas axiales y las facetas articulares el 20% restante. La pérdida de altura del disco por la degeneración supondrá una redistribución de cargas, llegando a pasar en casos avanzados hasta un 70% de la carga axial a las facetas.

El núcleo esta sometido a presiones las cuales varían de acuerdo a la postura y cargas que se levanta; así en la posición de descanso en la cama la presión intradiscal es de 25kg., esta aumenta a 100kg. cuando estamos parados, si levantamos un peso sube a mas de 200, disminuye al estar sentados, pero si en esta posición levantamos un peso la presión sube hasta 275Kg.; esto explica porque la mayoría de hernias se producen al levantar objetos o hacer movimientos descontrolados que aumentan la presión intradiscal

Enfermedades del Disco intervertebral

Discosis: Es un proceso progresivo que se da bajo un mecanismo de cascada. Según Kirkaldy-Willis, existen tres estadios de degeneración discal:

1.-Disfunción Se produce aproximadamente entre los 20 y los 45 años de edad. Afecta especialmente el núcleo  donde progresivamente se producen grandes   cambios por la pérdida progresiva de   agua, ("se seca" ) experimentando fisuras y desgarros (rotura de la arquitectura interna del disco) que permiten que durante los movimientos, el núcleo   se desplace presionando  las fibras externas fláccidas del anillo por lo cual este se disminuye su rigidez, se abomba.  Con la edad, sobrepeso, microinjurias al realizar movimientos repetitivos y fuera de control, el núcleo pulposo ya deshidratado pierda mas  agua, se  fragmenta en trozos  y cavita originando fragmentos que migran y se mueven de acuerdo a la presión intradiscal. 

De esta forma  el disco pierde altura y su función,  comienza a perder su capacidad de soportar las cargas axiales . A la degeneración del disco seguirá la de las facetas articulares observándose en esta fase  signos de flacidez y  sinovitis en los complejos articulares. Se  acompañada de dolor a nivel del disco  producidos por mediadores inflamatorios, que alcanzan las terminaciones nerviosas de la periferia del anillo fibroso, irritándolas. 

2.-Inestabilidad. 

Afecta a personas entre 45 y 60-70 años.  Los cambios en el núcleo pulposo producen: pérdida de su turgencia, aplastamiento del anillo, (el disco pierde altura), hay hipermovilidad por lo cual la columna a este nivel se hace bien inestable(baila). Pudiéndose ocasionar desplazamientos o deslizamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro (espondilolistesis). Estos cambios explican los numerosos episodios de dolor lumbar o lumbalgía que experimenta el paciente, que cada vez se hacen mas frecuentes,duran mas tiempo y se hacen mas intensos

La inestabilidad produce tracción sobre el ligamento longitudinal anterior, que tracciona del borde vertebral y aparecen osteofitos que se conocen como “picos de loro”. Las articulaciones posteriores desarrollan artrosis con cambios en la forma de  sus carillas que se hacen grandes y deformes. Se produce una subluxación vertical de las facetas e inestabilidad. La sobrecarga facetaría es inversamente proporcional a la altura discal. De esta forma, conforme se colapsa el disco, aparecen fenómenos degenerativos  en las articulares, pérdida de tensión y engrosamiento del ligamento amarillo y longitudinal posterior. Todos estos elementos contribuyen a originar lo que se denomina estenosis blanda. La pérdida de estabilidad sagital condiciona también la estenosis, que al principio será de tipo dinámica, aumentando en posición de extensión y bipedestación.

3.-Estabilización

Se produce desde aproximadamente los 50- 60 años de edad. El disco degenerado pierde altura y se fibrosa,  originando una     sobrecarga articular.En los platillos vertebrales y las facetas articulares, aparecen nuevos    osteofitos   crecen a fin de aumentar la     superficie de contacto  y pueden llegar a fusionarse por lo cual el  segmento  vertebral  pierde movilidad   Estos osteofitos si se presentan en la cara anterolateral del cuerpo  contribuyen a dar mayor estabilidad y rigidez pero cuando se presentan   en la cara posterior y las facetas contribuyen a la  estenosis osea o del canal. Esta  estenosis dura, se sumará a la estenosis blanda provocada por el abombamiento del disco y el engrosamiento del ligamento amarillo y su  propulsión hacia adelante durante la extensión de la columna, disminuyendo ostensiblemente el diámetro del canal. 

La degeneración discal es parte del proceso de envejecimiento, pero existen una serie de causas que pueden acelerar el proceso y hacer que una persona relativamente joven presente una degeneración discal avanzada.

Causas de la degeneración discal:

Predisposición genética: Algunas familias presentan degeneración discal más precozmente.

Obesidad: El sobrepeso provoca desgaste acelerado de los discos intervertebrales.

Falta del ejercicio físico: Provoca debilidad de la musculatura erectora del tronco y de la pared abdominal y con ello mayor sobrecarga de peso sobre la columna vertebral.

Actividad laboral: Con el levantamiento repetitivo de pesos (sobre todo en malas posturas), estar sentado por periodos prolongados, y la exposición a una vibración continuada (típicamente el martillo neumático).

Tabaco: El monóxido de carbono del tabaco daña el metabolismo del disco intervertebral. El daño es proporcional al número de cigarrillos que se fuman al día.

Traumatismos: Las intervenciones previas de la columna vertebral y los accidentes de tráfico, laborales o por caídas casuales .

Hernias de la columna

Las hernias que pueden ser cervicales, dorsales y lumbares

Hernia cervical: Dolor  muy  intenso del cuello muchas veces insoportable que se irradia hacia el brazo, antebrazo y termina en la mano según  la distribución del nervio, y que no compromete todos los dedos, se asocia a adormecimiento, hormigueos. El menor movimiento del cuello aumenta el dolor muchas veces como una ”electricidad” que desciende desde el cuello y se dirige a través de todo el miembro superior hasta   la mano. No tiene que ver nada con dolor puntual en el hombro, ni el que aparezca con sus movimientos.
El Síndrome de Compresión Radicular es un conjunto de signos y síntomas causado por una presión ejercida sobre la raíz de un nervio cuando emerge de la columna vertebral, esto puede ser causado por la presencia de osteofitos (hueso) que nace de la faceta o del cuerpo de la vertebra.

Hernia dorsal, dolor intenso  irradiado en el tórax o abdomen  que desciende desde la espalda. es muy pero muy rara.

Hernia lumbar  La mas frecuente, dolor que se irradia desde la cintura desciende por glúteo, cara posterior de muslo, pierna, centrándose en la pantorrilla; pudiendo llegar al talón, punta de los dedos, asociada a adormecimiento, falta de de fuerza motora, sensibilidad, hormigueos(Ciática)

El fragmento de disco que comprime las estructuras nerviosas es conocido como hernia del núcleo pulposo(HNP).

Clasificación:

Contenidas que se caracterizan por que el anillo  comienza o presenta fisuras por dehiscencia de sus fibras, pero el fragmento de disco no logra atravesarlo. Se reconocen dos tipos.
Abombamiento o bulging:
El fragmento de disco se insinúa contra un grupo resistente de fibras  del anillo fibroso sin ocasionar  dolor ciatico alguno, solo se encuentra dolor discogeno
Protrusión:  
El fragmento de disco irrumpe en el canal rompiendo un grupo de fibras del anillo    tocando el nervio en forma intermitente o continua con grado  variable de intensidad de acuerdo a la presión que se ejerce   que  cambia de acuerdo a las posturas.

No contenidas.                               

Hernia extruida Cuando el fragmento herniario franquea   las  fibras del anillo fibroso  e invade el canal ya sea por debajo o atravesando ademas el ligamento  longitudinal posterior. 
Hernia Secuestrada o migrada. El  fragmento después de atravesar el anillo se desplaza hacia arriba o hacia abajo lejos del disco. 
En estos dos últimos casos la cosa es grave especialmente si el fragmento es de un tamaño importante,porque se comprime el nervio y el paciente experimenta una cíatica permanente que lo hace claudicar,en muchos casos cuando es de gran volumen puede comprometerse la eliminación de orina y heces 

Es muy conocido que con el tratamiento conservador  hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en la gran mayoría de casos. El 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con el tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica.Se sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes.