CAUSAS DE LUMBALGIA

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LUMBALGÍA (dolor en la columna lumbar) ?

La lumbalgia es una afección caracterizada por la presencia de dolor en la región lumbar de la columna un conjunto de signos y síntomas localizado, debe diferenciarse de la  lumbociática, que se caracteriza porque el dolor de la zona lumbar se irradia por la cara posterior de muslo, pierna localizándose en la pantorrilla y se asocia adormecimiento.

Una lumbalgia (dolor de cintura) frecuentemente es el inicio de presentación de una ciática   (dolor en la cara posterior de la pierna)

La lumbalgia tiene varias causas, la más frecuente es por enfermedad del disco. La ciática tiene su origen en una comprensión del nervio generalmente por una hernia o estenosis del canal.

Clasificación : 

Por su evolucion : Agudas, crónicas ,

• Mecánica  
• Inflamatoria   

De origen somático 

De origen visceral

De origen neuropático (con ciática)

El dolor lumbar o lumbalgia  puede tener su origen en tres causas:

• La discopatía degenerativa
• Espondilosis  o espondiloartrosis
• Artropatía de las carillas articulares

La discopatia o discosis: Es un proceso degenerativo crónico que afecta al disco en forma progresiva que altera  su función (capacidad de amortiguamiento) por perdida de agua  es decir se deshidrata. Se presenta de forma natural en la mayoría de las personas con el paso de los años y es parte del proceso de envejecimiento normal. Sin embargo, se puede ver potenciado por la actividad laboral o deportiva o frente manejo de de cargas de forma inadecuada o repetitiva.

La espondilosis: Es el proceso que afecta a cuerpo de la la vértebra.  Por tal razón el hueso se deforma aumentando su superficie de contacto lo que genera la aparición de los "picos de loro"; este crecimiento no solo se limita a la parte anterolateral del cuerpo sino que también compromete el canal por lo cual se reduce el espacio para la médula espinal y sus raíces, que al final se van a ver comprimidas.

Se habla de osteocondrosis a la presencia de cambios    relacionados con la congestión en el cartílago del disco intervertebral y el cuerpo vertebral adyacente como una  alteración distrofica degenerativa de la columna vertebral, debido al envejecimiento del organismo que a su vez provoca:

Disminución de la elasticidad y de altura de los discos intervertebrales.

Formación de osteofitos en los cuerpos de las vértebras.

Artropatía de las carillas articulares:  A la degeneración del disco sigue la de las facetas articulares observándose   signos de flacidez y  sinovitis en los complejos articulares, seguido posteriormente de cambios de la forma, de las superficies de contacto.

Con el paso de los años, estos tres procesos degenerativos  en  forma  aislada, o conjunta dan origen a diferentes enfermedades con o sin compresión del nervio (ciática)  al dolor en región lumbar se suma el dolor en miembro inferior  

La degeneración vertebro-discal-carillas articulares  es parte del proceso de envejecimiento, pero existen una serie de causas que pueden acelerar este  proceso y hacer que una persona relativamente joven presente una degeneración avanzada:

Predisposición genética: En algunas familias la  degeneración discal se presenta en forma mas más precoz.

Actividad laboral: Por el levantamiento repetitivo de pesos sobre todo con  malas
 posturas, levantamiento y conducción de pesos exagerados, movimiento y traslado de cargas rotando el cuerpo, posturas de trabajo estáticas o forzadas(no ergonomicas) como estar sentado en mala posición por periodos prolongados, estar manejando; y la exposición a una vibración continua  como el martillo neumático(perforistas).

Obesidad: El sobrepeso especialmente la obesidad, mucho mas la mórbida provocan desgaste acelerado de los discos  y cuerpos vertebrales afectando también
 articulaciones de las caderas, rodillas. 

Sedentarismo y falta del ejercicio físico: Da origen a  debilidad y falta de flexibilidad de la toda la musculatura corporal, rigidez osteoligamentaria y especialmente debilidad de la musculatura   extensora  del tronco   con ello mayor sobrecarga hacia adelante  sobre la columna vertebral.

Tabaco: Reduce el riego sanguíneo en la columna vertebral, que ya de por sí es bajo aún en  personas no fumadoras al reducirse el suministro de oxígeno y nutrientes. . El monóxido de carbono del tabaco daña el metabolismo del disco intervertebral, este daño es proporcional al número de cigarrillos que se fuman al día.

Traumatismos: Las intervenciones previas de la columna vertebral y los accidentes de tráfico, laborales o por caídas casuales, provocan la degeneración del disco.  

Enfermedades de la columna: Como infecciones, tumores, congénitas, etc. favorecen el desarrollo de alteraciones del disco y la vertebra.

DESVIACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

DESVIACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral se ha adaptado a la postura erecta del ser humano adoptando la forma de una “S” doble, inicialmente la columna tenia una disposición horizontal  como

la mayoría de los mamíferos y mas aun la de los  primates.

Normalmente  presenta cuatro curvaturas.

Una Cervical en lordosis   con  dirección  hacia atrás, la dorsal en cifosis hacia adelante, la lumbar hacia atrás en lordosis  y finalmente la sacra hacia adelante muy fija. 

Esta disposición en curvas  distribuye mejor las cargas  contra la gravedad, a diferencia de una estructura enteramente recta.

Todas las curvaturas están en armonía alineándose sobre  un eje que va desde la cabeza a los pies; si por alguna razón   como cuando se está con una flexión sostenida del cuello,y  la cabeza sale fuera del punto de equilibrio   se altera   la distribución del peso, esta redistribución de la carga  axial genera cambios en el disco y articulaciones que no se limitan a la columna, sino que también compromete músculos, tendones por sobre distensión.

Las desviaciones pueden ser de diferente origen, afectar a diferentes edades.
   .  

Se reconocen: Desviaciones en el plano lateral y en el plano frontal

  

DESVIACIONES EN EL PLANO LATERAL:

CIFOSIS: Es un  aumento de la convexidad de la columna (giba, joroba) por que el eje sale hacia adelante.  Existen dos tipos de cifosis:

1.-Cifosis no estructuradas: No hay alteraciones estructurales en    la columna, la cual   conserva  su anatomía   y función normales. Son de carácter funcional muchas veces generadas por una mala postura, esta deformidad se puede corregir espontáneamente.  Pueden ser:

-Esenciales o idiopáticas: No se  sabe su causa, debutan de acuerdo a la edad.  

-Posturales: Se adquieren por adoptar una mala postura (al escribir).
   

2.-Cifosis estructuradas: Por alteraciones  en la forma de las   vértebras  la mayoría de causa congénita: Por hemivertebras, vertebras, mal desarrolladas,   dan cifosis de alto grado, que puede   ir asociada escoliosis, son graves y muchas requieren cirugía.  
El 70% de las cifosis estructuradas   no se corrigen espontáneamente, o si se trata de hacerlo nunca se logrará corregirla  al 100%.

Otras causas de  cifosis: Neuromusculares, postraumáticas, postquirúrgicas, postirradiación, displásicas, por procesos infecciosos, procesos inflamatorios, enfermedades raras como la enfermedad de Scheuermann(70% de las cifosis estructuradas)  

DESVIACIONES EN PLANO FRONTAL:

ESCOLIOSIS: La escoliosis se caracteriza por presentar una curvatura lateral en el plano frontal o coronal. Podemos hablar de:

Escoliosis no estructuradas o falsas escoliosis (funcionales). De etiología múltiple, en la mayoría de los casos compensatoria a una causa estructural fuera de la columna como un miembro de mayor altura que el otro, escoliosis antiálgica por postura adoptada por presencia de dolor, se modifica la curva con la inclinación del tronco. 

Escoliosis estructuradas o escoliosis verdaderas:  Es una deformidad de la columna vertebral que aparece durante el crecimiento, afectado la columna en sus tres ejes. Además de la presencia de una curva lateral en el plano frontal aparece una rotación vertebral. Son de carácter definitivo y no corregible en forma voluntaria por el paciente.

La   desviación de la columna vertebral, ya sea en forma de "S" o forma de "C" puede ser única, ubicada en el segmento    dorsal,  lumbar;  o en ambos.  

Clasificación de las escoliosis estructuradas:

1.-Idiopáticas: Se desconoce su origen.Constituyen el 80% de todas las escoliosis , siendo su incidencia entre la población infantil cerca de un 2%.

Características: 
Casi nunca existe una consulta  por dolor.El motivo más habitual es estético,  la deformidad del tórax y la asimetría del talle.

A veces hay historia familiar de escoliosis, con antecedente familiar. No está comprobado que esta afección sea hereditaria.  
Las escoliosis idiopáticas han sido clasificadas con respecto a la edad en que aparecen en dos grandes grupos:

-Infantil: Aquellas que aparecen antes de los 5 años de edad, son de  "inicio precoz"  (5 -10%) 
Estas escoliosis suelen  ser muy agresivas ,conforme progresan se asocian   a insuficiencia  respiratoria  grave por provocar deformidad progresiva   de la caja torácica la que interfiere con  el crecimiento pulmonar impidiendo su desarrollo normal ya que el tejido pulmonar termina su desarrollo a los 8 años de edad; conduciendo a una disminución de la capacidad pulmonar ya antes de la pubertad.

-Juvenil: Del adolescente. Aquellas que aparecen con mayor frecuencia a partir de los 11 años, al inicio de la pubertad coincidiendo con la fase de crecimiento acelerado; cuanto más tiempo le quede al individuo por crecer mayor sera el riesgo de progresión y aumento del grado de curvatura. En otras palabras las escoliosis más graves y progresivas se van a dar en niños puberes  y se van acentuar al momento del crecimiento. La escoliosis tiene un riesgo de progresión de 1 a 10º en un año. Su evolución es variable pero en general siguen un curso benigno (solo 1 de cada 4 escoliosis progresará significativamente). La aparición de la regla menstrual marca el inicio   de esta progresión, si la niña recién ha menstruado y tiene una curva importante, es muy probable que su curva sea cada vez   mayor; en cambio si esta al final de la edad de crecimiento exagerado y su curva es leve y presenta una buena  una madurez esquelética en sus caderas  (Risser) es muy probable que la curva sea menor y se estabilice.

 2.-Congénitas: . Segunda  en orden de frecuencia, por defectos de formación vertebral, defectos de segmentación vertebral o defectos mixtos. Una forma frecuente es por la presencia de una hemivertebra.

3.-Neuromusculares: En pacientes con enfermedades degenerativas   de inicio en la infancia y progresión en la adolescencia son, en general, de origen genético y no tienen en la actualidad un tratamiento etológico. Presentan como característica común una pérdida de fuerza progresiva que junto a una severa hipotonía contribuye al desarrollo de la escoliosis, en muchos casos severa. 

En la  escoliosis infantil y  juvenil se encontrara cierto grado de cifosis en especial la que se inicia en edad infantil.  La escoliosis implica cambios óseos como:

-Rotación conjunta de los cuerpos vertebrales   hacia lado convexo

-Giba paravertebral en lado de convexidad -Rotación arcos vertebrales hacia lado cóncavo, cambios en la disposición de las costillas.

Disminución del tamaño torácico con compresión de pulmones.

Según la localización de las curvas, hay varios tipos:  

Escoliosis con curva principal única:

  Cervicotorácicas, 

  Torácicas   

  Toracolumbares  

   Lumbares

La escoliosis puede estar compensada o no

Exploración:

Importante asimetría de hombros y escápulas. 

Test de Adams. Al inclinarse hacia adelante doblando la cintura, la giba dorsal se pone de manifiesto.

Test de la plomada. Nos indica si las curvas están compensadas o no. Desde la séptima cervical se deja caer un hilo o cuerda de la que pende un peso; si no queda a nivel de la línea interglútea significa que existe una desviación:  esta descompensada.

ALTERACIONES DE LAS CURVAS NORMALES:

Las alteraciones podrán darse por incremento, disminución, abolición e incluso inversión de las curvas fisiológicas normales .  Estas desalineaciones pueden ser:

No estructuradas. Frecuentes  por “malas  posturas o actitudes".  

Estructurales. En el plano sagital por alteraciones en la disposición espacial de las vertebras.

Existen dos grandes grupos de este tipo de desviaciones:

Las del plano lateral o sagital y las del plano frontal o coronal. Se dividen en:

Cervicales

Rectificación de la lordosis de la lordosis fisiológica normal (falsa cifosis). La columna por dolor y artrosis se hace recta cambiando el eje corporal sagital;  por estar la cabeza hacia adelante aumenta su peso, por esta razón  los músculos posteriores del cuello sufren tensión por estiramiento (causa común de dolor cervical en la nuca y cuello

Cifosis cervical. Frecuente por cirugías cervicales posteriores,  por estenosis. Otras causas las ocasionadas por  enfermedades degenerativas del disco y cuerpo vertebral. También la cabeza es llevada hacia adelante.

Dorsales

Hipercifosis : Aumento de la concavidad anterior de la curva torácica. Supone un incremento significativo de la convexidad posterior en la región dorsal. Una forma progresiva de hipercifosis se da en mujeres post menopausicas, en quienes producto de la frecuentes fracturas de los cuerpos vertebrales la columna adquiere una "giba" que progresa conforme pasan los años.La paciente se encorva y achica.

Dorso plano se refiere a la disminución de las curva dorsal  fisiológica.

Lumbares

Hiperlordosis:  Es el   aumento de la concavidad posterior de la curvatura lumbar semejante a la postura que adoptan las embarazadas .

La desaparición de la curvatura lumbar es conocida como  inversión de la lordosis fisiológica 

Hay un término de espalda plana en el cual los segmentos dorsal y lumbar son rectos por enderezamiento de sus curvaturas normales.

Inclinaciones: En todas estas alteraciones también deben considerarse las desviaciones que en conjunto adoptan la columna y la pelvis.  

Hay tres tipos de inclinaciones pélvicas: anterior, posterior y lateral. Para entender mejor esto imaginemos la  pelvis como un tazón grande lleno de liquido hasta el borde. La parte anterior del tazón a la altura de hipogastrio por debajo del ombligo,  la parte posterior  a la altura de las nalgas.

Durante la inclinación anterior o anteversión,   la pelvis se inclina hacia adelante, es decir, el líquido se derramará Este tipo de inclinación es muy común en la población general y se asocia a menudo con una serie de lesiones, incluyendo dolor de espalda baja, y las tensiones musculares.

Durante la inclinación   posterior o retroversión,  la pelvis se inclina hacia abajo derramándose el líquido por la parte trasera. Esta inclinación afecta directamente a los discos

La inclinación lateral. Se produce cuando el lado izquierdo o derecho de la pelvis es más alto que el otro lado por un miembro inferior mas largo .

También  en pacientes con escoliosis severa o en aquellos con desequilibrios musculares unilaterales o con alteración de los  los huesos de la cadera . 

El disco intervertebral

El disco intervertebral

En la columna existe el segmento móvil de Junghanns, una unidad funcional constituida por el disco intervertebral, ligamentos  y los dos cuerpos adyacentes que une. El disco se intercala a lo largo de toda la columna.   

El disco es de una consistencia blanda lo que le permite ser flexible durante los movimientos de la columna, a diferencia del cuerpo vertebral constituido en su totalidad por hueso que sin  alterar su forma  acompaña al disco en sus movimientos. El disco se encuentra limitado por los platillos discales o placas terminales. El disco esta constituido por dos partes:   El anillo fibroso y el Núcleo pulposo.

El anillo fibroso esta conformado por numerosas capas concéntricas o laminas de colágeno que se disponen en diferentes direcciones a fin de formar una muralla ovoidea o pared muy dura que contiene en su interior al núcleo pulposo.

El Núcleo pulposo es una masa viscosa muy rica en agua(90%) y mucopolisacaridos  la cual se ubica por dentro del anillo fibroso.

Funcionalmente el disco se comporta como un amortiguador de tal forma que cuando se levanta una carga y se presiona el disco, o se hacen movimientos, este  experimenta una disminución de su altura estabilizando la columna. En bipedestación, el disco soporta el 80% de las cargas axiales y las facetas articulares el 20% restante. La pérdida de altura del disco por la degeneración supondrá una redistribución de cargas, llegando a pasar en casos avanzados hasta un 70% de la carga axial a las facetas.

El núcleo esta sometido a presiones las cuales varían de acuerdo a la postura y cargas que se levanta; así en la posición de descanso en la cama la presión intradiscal es de 25kg., esta aumenta a 100kg. cuando estamos parados, si levantamos un peso sube a mas de 200, disminuye al estar sentados, pero si en esta posición levantamos un peso la presión sube hasta 275Kg.; esto explica porque la mayoría de hernias se producen al levantar objetos o hacer movimientos descontrolados que aumentan la presión intradiscal

Enfermedades del Disco intervertebral

Discosis: Es un proceso progresivo que se da bajo un mecanismo de cascada. Según Kirkaldy-Willis, existen tres estadios de degeneración discal:

1.-Disfunción Se produce aproximadamente entre los 20 y los 45 años de edad. Afecta especialmente el núcleo  donde progresivamente se producen grandes   cambios por la pérdida progresiva de   agua, ("se seca" ) experimentando fisuras y desgarros (rotura de la arquitectura interna del disco) que permiten que durante los movimientos, el núcleo   se desplace presionando  las fibras externas fláccidas del anillo por lo cual este se disminuye su rigidez, se abomba.  Con la edad, sobrepeso, microinjurias al realizar movimientos repetitivos y fuera de control, el núcleo pulposo ya deshidratado pierda mas  agua, se  fragmenta en trozos  y cavita originando fragmentos que migran y se mueven de acuerdo a la presión intradiscal. 

De esta forma  el disco pierde altura y su función,  comienza a perder su capacidad de soportar las cargas axiales . A la degeneración del disco seguirá la de las facetas articulares observándose en esta fase  signos de flacidez y  sinovitis en los complejos articulares. Se  acompañada de dolor a nivel del disco  producidos por mediadores inflamatorios, que alcanzan las terminaciones nerviosas de la periferia del anillo fibroso, irritándolas. 

2.-Inestabilidad. 

Afecta a personas entre 45 y 60-70 años.  Los cambios en el núcleo pulposo producen: pérdida de su turgencia, aplastamiento del anillo, (el disco pierde altura), hay hipermovilidad por lo cual la columna a este nivel se hace bien inestable(baila). Pudiéndose ocasionar desplazamientos o deslizamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro (espondilolistesis). Estos cambios explican los numerosos episodios de dolor lumbar o lumbalgía que experimenta el paciente, que cada vez se hacen mas frecuentes,duran mas tiempo y se hacen mas intensos

La inestabilidad produce tracción sobre el ligamento longitudinal anterior, que tracciona del borde vertebral y aparecen osteofitos que se conocen como “picos de loro”. Las articulaciones posteriores desarrollan artrosis con cambios en la forma de  sus carillas que se hacen grandes y deformes. Se produce una subluxación vertical de las facetas e inestabilidad. La sobrecarga facetaría es inversamente proporcional a la altura discal. De esta forma, conforme se colapsa el disco, aparecen fenómenos degenerativos  en las articulares, pérdida de tensión y engrosamiento del ligamento amarillo y longitudinal posterior. Todos estos elementos contribuyen a originar lo que se denomina estenosis blanda. La pérdida de estabilidad sagital condiciona también la estenosis, que al principio será de tipo dinámica, aumentando en posición de extensión y bipedestación.

3.-Estabilización

Se produce desde aproximadamente los 50- 60 años de edad. El disco degenerado pierde altura y se fibrosa,  originando una     sobrecarga articular.En los platillos vertebrales y las facetas articulares, aparecen nuevos    osteofitos   crecen a fin de aumentar la     superficie de contacto  y pueden llegar a fusionarse por lo cual el  segmento  vertebral  pierde movilidad   Estos osteofitos si se presentan en la cara anterolateral del cuerpo  contribuyen a dar mayor estabilidad y rigidez pero cuando se presentan   en la cara posterior y las facetas contribuyen a la  estenosis osea o del canal. Esta  estenosis dura, se sumará a la estenosis blanda provocada por el abombamiento del disco y el engrosamiento del ligamento amarillo y su  propulsión hacia adelante durante la extensión de la columna, disminuyendo ostensiblemente el diámetro del canal. 

La degeneración discal es parte del proceso de envejecimiento, pero existen una serie de causas que pueden acelerar el proceso y hacer que una persona relativamente joven presente una degeneración discal avanzada.

Causas de la degeneración discal:

Predisposición genética: Algunas familias presentan degeneración discal más precozmente.

Obesidad: El sobrepeso provoca desgaste acelerado de los discos intervertebrales.

Falta del ejercicio físico: Provoca debilidad de la musculatura erectora del tronco y de la pared abdominal y con ello mayor sobrecarga de peso sobre la columna vertebral.

Actividad laboral: Con el levantamiento repetitivo de pesos (sobre todo en malas posturas), estar sentado por periodos prolongados, y la exposición a una vibración continuada (típicamente el martillo neumático).

Tabaco: El monóxido de carbono del tabaco daña el metabolismo del disco intervertebral. El daño es proporcional al número de cigarrillos que se fuman al día.

Traumatismos: Las intervenciones previas de la columna vertebral y los accidentes de tráfico, laborales o por caídas casuales .

Hernias de la columna

Las hernias que pueden ser cervicales, dorsales y lumbares

Hernia cervical: Dolor  muy  intenso del cuello muchas veces insoportable que se irradia hacia el brazo, antebrazo y termina en la mano según  la distribución del nervio, y que no compromete todos los dedos, se asocia a adormecimiento, hormigueos. El menor movimiento del cuello aumenta el dolor muchas veces como una ”electricidad” que desciende desde el cuello y se dirige a través de todo el miembro superior hasta   la mano. No tiene que ver nada con dolor puntual en el hombro, ni el que aparezca con sus movimientos.
El Síndrome de Compresión Radicular es un conjunto de signos y síntomas causado por una presión ejercida sobre la raíz de un nervio cuando emerge de la columna vertebral, esto puede ser causado por la presencia de osteofitos (hueso) que nace de la faceta o del cuerpo de la vertebra.

Hernia dorsal, dolor intenso  irradiado en el tórax o abdomen  que desciende desde la espalda. es muy pero muy rara.

Hernia lumbar  La mas frecuente, dolor que se irradia desde la cintura desciende por glúteo, cara posterior de muslo, pierna, centrándose en la pantorrilla; pudiendo llegar al talón, punta de los dedos, asociada a adormecimiento, falta de de fuerza motora, sensibilidad, hormigueos(Ciática)

El fragmento de disco que comprime las estructuras nerviosas es conocido como hernia del núcleo pulposo(HNP).

Clasificación:

Contenidas que se caracterizan por que el anillo  comienza o presenta fisuras por dehiscencia de sus fibras, pero el fragmento de disco no logra atravesarlo. Se reconocen dos tipos.
Abombamiento o bulging:
El fragmento de disco se insinúa contra un grupo resistente de fibras  del anillo fibroso sin ocasionar  dolor ciatico alguno, solo se encuentra dolor discogeno
Protrusión:  
El fragmento de disco irrumpe en el canal rompiendo un grupo de fibras del anillo    tocando el nervio en forma intermitente o continua con grado  variable de intensidad de acuerdo a la presión que se ejerce   que  cambia de acuerdo a las posturas.

No contenidas.                               

Hernia extruida Cuando el fragmento herniario franquea   las  fibras del anillo fibroso  e invade el canal ya sea por debajo o atravesando ademas el ligamento  longitudinal posterior. 
Hernia Secuestrada o migrada. El  fragmento después de atravesar el anillo se desplaza hacia arriba o hacia abajo lejos del disco. 
En estos dos últimos casos la cosa es grave especialmente si el fragmento es de un tamaño importante,porque se comprime el nervio y el paciente experimenta una cíatica permanente que lo hace claudicar,en muchos casos cuando es de gran volumen puede comprometerse la eliminación de orina y heces 

Es muy conocido que con el tratamiento conservador  hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en la gran mayoría de casos. El 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con el tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica.Se sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes.